COVID-19 - choroba czy wypadek?

Gdzie jest powiedziane ┼╝e przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů mo┼╝e by─ç tylko fizyczna lub chemiczna, a nie ju┼╝ biologiczna. Covid 19 ma przyczyn─Ö Sars, nag┼éo┼Ť─ç w─ůtpliwo┼Ťci t┼éumaczy si─Ö na rzecz ubezpieczonego, Covid mo┼╝e by─ç wi─Öc chorob─ů ale te┼╝ wypadkiem - je┼╝eli wypadkiem to sumy odszkodowa┼ä s─ů cz─Östo wy┼╝sze. Co Pa┼ästwo na to?

Pytanie od: Janusz


Nasz ekspert odpowiada

Ubezpieczenia osobowe s─ů co do zasady ubezpieczeniami dobrowolnymi i tre┼Ť─ç stosunku ubezpieczenia jest uregulowana we wzorcach umownych, kt├│rymi w ubezpieczeniach s─ů og├│lne warunki ubezpiecze┼ä, opracowywane przez zak┼éady ubezpiecze┼ä. W og├│lnych warunkach ubezpieczenia okre┼Ťlane s─ů podstawowe elementy stosunku ubezpieczenia, w tym w szczeg├│lno┼Ťci wypadki ubezpieczeniowe tzn. sytuacje, w kt├│rych zak┼éad ubezpiecze┼ä jest zobowi─ůzany do wyp┼éaty ┼Ťwiadczenia. Zak┼éady ubezpiecze┼ä z regu┼éy okre┼Ťlaj─ů, ┼╝e przedmiotem ubezpieczenia osobowego jest ┼╝ycie ubezpieczonego oraz jego zdrowie.

Wypadek ubezpieczeniowy w ubezpieczeniach na ┼╝ycie

Podstawowymi rodzajami wypadk├│w ubezpieczeniowych w tych ubezpieczeniach s─ů ┼Ťmier─ç ubezpieczonego i do┼╝ycie przez niego okre┼Ťlonego wieku. Wypadkami ubezpieczeniowymi w tego rodzaju ubezpieczeniach mog─ů by─ç: zgon ubezpieczonego w okre┼Ťlonych okoliczno┼Ťciach (np. wskutek nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, zawa┼éu serca lub udaru m├│zgu) zdarzenia zwi─ůzane ze zdrowiem ubezpieczonego (np. powa┼╝ne zachorowanie, pobyt w szpitalu, przebycie operacji, niezdolno┼Ť─ç do pracy). Zak┼éady ubezpiecze┼ä w spos├│b szczeg├│┼éowy definiuj─ů poszczeg├│lne rodzaje wypadk├│w ubezpieczeniowych i te w┼éa┼Ťnie definicje s─ů podstaw─ů do uznania czy konkretne zdarzenie zostanie zakwalifikowane jako odpowiadaj─ůce definicji zawartej w og├│lnych warunkach ubezpieczenia. Definicje te w zale┼╝no┼Ťci od rodzaju wypadku ubezpieczeniowego mog─ů odwo┼éywa─ç si─Ö do obowi─ůzuj─ůcych przepis├│w prawa lub wytycznych medycznych, ale mog─ů te┼╝ by─ç te┼╝ opracowywane przez zak┼éady ubezpiecze┼ä indywidualne definicje przez na potrzeby konkretnych og├│lnych warunk├│w.

Niekt├│re rodzaje wypadk├│w ubezpieczeniowych w ubezpieczeniach osobowych s─ů zdefiniowane w taki spos├│b, ┼╝e szkoda na osobie np. ┼Ťmier─ç lub niezdolno┼Ť─ç do pracy musi powsta─ç z okre┼Ťlonej przyczyny, w szczeg├│lno┼Ťci na skutek nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku. W takiej sytuacji zak┼éad ubezpiecze┼ä z regu┼éy definiuje odr─Öbnie np. niezdolno┼Ť─ç do pracy i nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek. W ubezpieczeniach na ┼╝ycie nie ma ustalonej jednolitej definicji nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku i pomi─Ödzy og├│lnymi warunkami ubezpiecze┼ä r├│┼╝nych zak┼éad├│w ubezpiecze┼ä mog─ů w tym wzgl─Ödzie wyst─Öpowa─ç r├│┼╝nice.

Definicja nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku

W odniesieniu do ubezpiecze┼ä na ┼╝ycie ustawodawca nie wprowadzi┼é ustawowej definicji nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku. W zwi─ůzku z powy┼╝szym zak┼éady ubezpiecze┼ä mog─ů kszta┼étowa─ç tre┼Ť─ç tego poj─Öcia w spos├│b dowolny zgodnie z zasadami swobody um├│w. Odniesieniem do definiowania nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku jest definicja wypadku przy pracy, kt├│ra znajduje si─Ö ustawie z dnia 30 pa┼║dziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo┼éecznym z tytu┼éu wypadk├│w przy pracy i chor├│b zawodowych (t.j. Dz.U. 2019 r. poz. 1205 ze zm.).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 ww. ustawy 1. Za wypadek przy pracy uwa┼╝a si─Ö nag┼ée zdarzenie wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů powoduj─ůce uraz lub ┼Ťmier─ç, kt├│re nast─ůpi┼éo w zwi─ůzku z prac─ů:

1) podczas lub w zwi─ůzku z wykonywaniem przez pracownika zwyk┼éych czynno┼Ťci lub polece┼ä prze┼éo┼╝onych;

2) podczas lub w zwi─ůzku z wykonywaniem przez pracownika czynno┼Ťci na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze mi─Ödzy siedzib─ů pracodawcy a miejscem wykonywania obowi─ůzku wynikaj─ůcego ze stosunku pracy.

Definicja wypadku przy pracy zosta┼éa wypracowana przez praktyk─Ö w okresie poprzedzaj─ůcym regulacj─Ö ustawow─ů. Ju┼╝ w okresie miedzywojennym w orzecznictwie s─ůdowym przyj─Öto, ┼╝e "nieszcz─Ö┼Ťliwym wypadkiem" mo┼╝e by─ç ka┼╝de nag┼ée zdarzenie wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů, kt├│re spowodowa┼éo bezpo┼Ťrednio lub po┼Ťrednio ┼Ťmier─ç wzgl─Ödnie obra┼╝enia cia┼éa lub chorob─Ö poszkodowanego. W kolejnych ustawach dotycz─ůcych wypadk├│w przy praacy wypadek przy pracy okre┼Ťlano jako nag┼ée zdarzenie wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů, kt├│re zasz┼éo w zwi─ůzku z prac─ů.

Definicje nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku stosowane przez zak┼éady ubezpiecze┼ä w og├│lnych warunkach ubezpieczenia zosta┼éa wypracowana przez praktyk─Ö. Nie ma jednej definicji tego poj─Öcia ale zak┼éady ubezpiecze┼ä pos┼éuguj─ů si─Ö zbli┼╝onymi definicjami. Przyk┼éadowo w og├│lnych warunkach ubezpieczenia poj─Öcie nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku definiowane jest w nast─Öpuj─ůcy spos├│b:

ÔÇó nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek ÔÇô nag┼ée zdarzenie wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů, w nast─Öpstwie kt├│rego ubezpieczony niezale┼╝nie od swej woli dozna┼é uszkodzenia cia┼éa, rozstroju zdrowia lub zmar┼é;

ÔÇó nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek ÔÇô zdarzenie wywo┼éane bezpo┼Ťrednio i wy┼é─ůcznie przez zewn─Ötrzn─ů przyczyn─Ö niemaj─ůc─ů ┼║r├│d┼éa w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu ubezpieczonego, kt├│ra to przyczyna zadzia┼éa┼éa w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w spos├│b nag┼éy, niezale┼╝nie od woli ubezpieczonego;

ÔÇó wypadek ÔÇô gwa┼étowne i przypadkowe zdarzenie, kt├│re jednocze┼Ťnie spe┼énia wszystkie poni┼╝sze kryteria:

a) jest niezale┼╝ne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego;

b) jest wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů o charakterze losowym, kt├│ra by┼éa bezpo┼Ťredni─ů i wy┼é─ůczn─ů przyczyn─ů wyst─ůpienia zdarzenia;

c) nast─ůpi┼éo w okresie ograniczonym datami rozpocz─Öcia i wyga┼Ťni─Öcia ochrony ubezpieczeniowej ┼Ťwiadczonej przez zak┼éad ubezpiecze┼ä w odniesieniu do Ubezpieczonego;

d) by┼éo bezpo┼Ťredni─ů i wy┼é─ůczn─ů przyczyn─ů wyst─ůpienia zdarzenia obj─Ötego odpowiedzialno┼Ťci─ů zak┼éadu ubezpiecze┼ä

e) skutki zdarzenia pozostaj─ů w bezpo┼Ťrednim zwi─ůzku adekwatnym z przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů, kt├│ra wywo┼éa┼éa zdarzenie;

ÔÇó nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek ÔÇô przypadkowe zdarzenie, nag┼ée i gwa┼étowne, wywo┼éane przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů, niezale┼╝ne od woli Ubezpieczonego, maj─ůce miejsce w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej. Za nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek nie uwa┼╝a si─Ö udaru m├│zgu, zawa┼éu serca i innych chor├│b, nawet wyst─Öpuj─ůcych nagle. Je┼╝eli zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony o zawa┼é serca lub udar m├│zgu przyjmuje si─Ö, ┼╝e stanowi─ů nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek.

Cechy definicji nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku

Nieszcz─Ö┼Ťliwe wypadki przy pracy odznaczaj─ů si─Ö pewnymi szczeg├│lnymi cechami, kt├│re pozwalaj─ů odr├│┼╝ni─ç je od og├│lnego poj─Öcia wypadku. Wyr├│┼╝nia si─Ö nast─Öpuj─ůce cechy nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku jako poj─Öcia prawnego. Jest ono:

1) zdarzeniem polegaj─ůcym na doznaniu przez poszkodowanego urazu cielesnego powoduj─ůcego zgon lub uszkodzenie tkanek lub narz─ůd├│w cia┼éa,

2) zdarzeniem nagłym,

3) zdarzeniem wywo┼éanym przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů.

Niekt├│re zak┼éady ubezpiecze┼ä wskazuj─ů, ┼╝e cech─ů nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku jest r├│wnie┼╝ niezale┼╝no┼Ť─ç od woli ubezpieczonego. Z punktu widzenia rozr├│┼╝nienia nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku i choroby istotne znaczenie maj─ů cechy nag┼éo┼Ťci i zewn─Ötrzno┼Ťci przyczyny.

Nag┼éo┼Ť─ç jest cech─ů ka┼╝dego nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku w og├│lno┼Ťci. Nale┼╝y wskaza─ç, ┼╝e czas zdarzenia nie jest identyczny z czasem dzia┼éania przyczyny zewn─Ötrznej. Okre┼Ťlenie czasu trwania wypadku, czyli czasu, w kt├│rym dochodzi do zadzia┼éania czynnika zewn─Ötrznego powoduj─ůcego uraz, ma charakter umowny. W orzecznictwie dotycz─ůcym wypadk├│w przy pracy przyjmuje si─Ö, ┼╝e zdarzenie b─Öd─ůce istotnym zewn─Ötrznym czynnikiem wywo┼éuj─ůcym negatywn─ů reakcj─Ö organizmu i stanowi─ůce wypadek przy pracy, przebiega w czasie nie d┼éu┼╝szym ni┼╝ dzie┼ä pracy. Nag┼éo┼Ť─ç zdarzenia, jako cecha wypadku, nie jest to┼╝sama z nag┼éo┼Ťci─ů zadzia┼éania przyczyny wypadku, kt├│re mo┼╝e oczywi┼Ťcie by─ç nag┼ée, jak uderzenie pioruna, wybuch, wystrza┼é itp. ÔÇô ale nie jest wy┼é─ůczone tak┼╝e powolne, nier├│wnoznaczne z momentalnym dzia┼éaniem czynnika zewn─Ötrznego powoduj─ůcego uraz oddzia┼éywanie czynnik├│w szkodliwych, np. uwalnianie si─Ö szkodliwych gaz├│w. Czas oddzia┼éywania czynnika zewn─Ötrznego powoduj─ůcego ┼Ťmier─ç lub uraz mo┼╝e by─ç d┼éu┼╝szy ni┼╝ dzie┼ä pracy, czynnik zewn─Ötrzny powinien si─Ö zadzia┼éa─ç w ci─ůgu dnia pracy. Nie jest konieczne, by nag┼éo┼Ť─ç r├│wna┼éa si─Ö gwa┼étowno┼Ťci towarzysz─ůcej urazom mechanicznym, polegaj─ůcym na uderzeniach, upadkach, skaleczeniach itp., i ┼╝e wypadek nie musi przebiega─ç jednorazowo, b┼éyskawicznie, momentalnie. Cecha nag┼éo┼Ťci b─Ödzie zachowana nawet przy niejednorazowym dzia┼éaniu przyczyny zewn─Ötrznej. Ponadto mo┼╝e to by─ç dzia┼éanie powtarzaj─ůce si─Ö, kilkukrotne lub trwaj─ůce przez pewien czas. Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie jest wymagane stwierdzenie nag┼éo┼Ťci w rozumieniu jednoczesnego wyst─ůpienia przyczyny i skutku .

Potoczne rozumienie cechy zewn─Ötrzno┼Ťci oznacza przyczyn─Ö znajduj─ůc─ů si─Ö poza zdarzeniem, dzia┼éaj─ůc─ů z zewn─ůtrz, a nie o czynnik tkwi─ůcy wewn─ůtrz, w istocie zdarzenia. Skutek w postaci ┼Ťmierci lub urazu nie mo┼╝e by─ç rezultatem zadzia┼éania przyczyn wewn─Ötrznych, rozumianych zawsze jako znajduj─ůce si─Ö wewn─ůtrz organizmu pracownika, wynika─ç z w┼éa┼Ťciwo┼Ťci organizmu (samoistne schorzenia). Przyczyna zewn─Ötrzna uznawana jest za przeciwie┼ästwo przyczyn wynikaj─ůcych z wewn─Ötrznych w┼éa┼Ťciwo┼Ťci ustroju cz┼éowieka i jej wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy uzasadnia si─Ö wy┼é─ůczeniem mo┼╝liwo┼Ťci uznania za wypadek ujawnienia schorzenia samoistnego lub pogorszenia istniej─ůcego stanu chorobowego. Niekt├│re zak┼éady ubezpiecze┼ä definiuj─ů poj─Öcie przyczyny zewn─Ötrznej. Przyk┼éadowa definicja brzmi nast─Öpuj─ůco:

Przyczyna zewn─Ötrzna ÔÇô zdarzenie pochodz─ůce spoza organizmu ubezpieczonego, kt├│re by┼éo wy┼é─ůcznym czynnikiem doprowadzaj─ůcym do wyst─ůpienia obra┼╝e┼ä cia┼éa ubezpieczonego, polegaj─ůce na oddzia┼éywaniu na cia┼éo u:

a) energii kinetycznej ÔÇô czynnik├│w mechanicznych powoduj─ůcych

obrażenia w postaci urazów, uderzeń, czynników grawitacyjnych

powoduj─ůcych obra┼╝enia w postaci upadk├│w;

b) energii termicznej lub elektrycznej ÔÇô powoduj─ůcych obra┼╝enia w postaci oparze┼ä;

c) czynnik├│w chemicznych powoduj─ůcych obra┼╝enia w postaci oparze┼ä lub zatru─ç;

d) czynnik├│w akustycznych powoduj─ůcych obra┼╝enia w postaci uraz├│w akustycznych;

jednocze┼Ťnie zastrzega si─Ö, i┼╝ stres i prze┼╝ycia Ubezpieczonego nie s─ů przyczyn─ů zewn─Ötrzn─ů wed┼éug niniejszych OWU.

Z powy┼╝szej definicji wynika, ┼╝e przyczyna zewn─Ötrzna mo┼╝e mie─ç r├│┼╝ny charakter: mechaniczny, termiczny lub fizyczny. Mo┼╝e by─ç ni─ů r├│wnie┼╝ dzia┼éalnie cz┼éowieka np. atak innej osoby.

W og├│lnych warunkach ubezpieczenia zak┼éady ubezpiecze┼ä co do zasady wskazuj─ů, ┼╝e przyczyna zewn─Ötrzna musi by─ç bezpo┼Ťredni─ů i wy┼é─ůczn─ů przyczyn─ů wyst─ůpienia zdarzenia obj─Ötego ochron─ů ubezpieczeniow─ů. W zwi─ůzku z tym za nieszcz─Ö┼Ťliwy wypadek nie zostanie uznane zdarzenie, kt├│re zosta┼éo spowodowane przez wsp├│┼édzia┼éanie przyczyny zewn─Ötrznej i wewn─Ötrznej. Niekt├│re zak┼éady ubezpiecze┼ä opr├│cz definicji nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku wprost w og├│lnych warunkach wskazuj─ů, ┼╝e za nieszcz─Ö┼Ťliwe wypadki nie zostan─ů uznane zawa┼é serca i udar m├│zgu. Natomiast wyj─ůtkowo zak┼éady ubezpiecze┼ä pomimo zawartej w og├│lnych warunkach ubezpieczenia definicji wskazuj─ůcej na konieczno┼Ť─ç spowodowania zdarzenie wy┼é─ůcznie przez przyczyn─Ö zewn─Ötrzn─ů.

Definicja nieszcz─Ö┼Ťliwego wypadku formu┼éowana przez zak┼éady ubezpiecze┼ä, ze wzgl─Ödu na odwo┼éanie si─Ö do przyczyny zewn─Ötrznej, co do zasady wyklucza zdarzenia, kt├│re zosta┼éy spowodowane chorobami wyst─Öpuj─ůcymi u ubezpieczonego, w tym w szczeg├│lno┼Ťci zaka┼╝eniem wirusem koronawirusa SARS-CoV-2 i wywo┼éanymi przez niego konsekwencjami dla zdrowia i ┼╝ycia ubezpieczonego.

5
/ 5
(liczba g┼éos├│w: 
1
)
Twoja ocena

Wszelkie materia┼éy znajduj─ůce si─Ö na niniejszej stronie zamieszczone s─ů w jedynie w celu informacyjnym i nie mog─ů by─ç traktowane jako porada prawna w ┼╝adnej konkretnej sprawie, aczkolwiek dok┼éadamy wszelkich stara┼ä, aby informacje tu zawarte by┼éy kompletne, prawdziwe i aktualne.

W┼éa┼Ťciciel portalu nie ponosi odpowiedzialno┼Ťci za ┼╝adne stwierdzenie zawarte w tre┼Ťci niniejszej strony, jak r├│wnie┼╝ za ewentualne b┼é─Ödy lub braki w zamieszczonych materia┼éach, ani te┼╝ za ewentualne rezultaty dzia┼éa┼ä podj─Ötych w oparciu o nie. Odwiedzaj─ůcy niniejsz─ů witryn─Ö powinni zasi─Ögn─ů─ç indywidualnej porady prawnej we wszystkich sprawach w jakikolwiek spos├│b odnosz─ůcych si─Ö do ich praw i obowi─ůzk├│w.

Bardzo prawdopodobne, ┼╝e odpowied┼║ na nurtuj─ůce ci─Ö pytanie znajduje si─Ö ju┼╝ w naszej bazie. Sprawd┼║ to! W tym celu w okienku poni┼╝ej opisz has┼éowo sw├│j problem ÔÇô postaraj si─Ö ograniczy─ç do trzechÔÇôczterech s┼é├│w. Je┼╝eli wynik b─Ödzie negatywny, zadaj pytanie, korzystaj─ůc z formularza.

Zadaj pytanie

Nasi eksperci do┼éo┼╝─ů wszelkich stara┼ä, aby szybko odpowiedzie─ç na Twoje pytanie. Mimo to w niekt├│rych przypadkach czas oczekiwania na odpowied┼║ mo┼╝e wynosi─ç od kilku do kilkunastu dni. Redakcja zastrzega sobie prawo niepublikowania pyta┼ä zadawanych wielokrotnie lub tych, na kt├│re odpowiedzi pojawi┼éy si─Ö ju┼╝ w serwisie.

Nasi Partnerzy

logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Więcej informacji znajdziesz w naszej Polityce cookies

Ok, rozumiem.