Czy COVID może zostać uznany za nieszczęśliwy wypadek

Jedną z firm podaje definicje choroby: stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego powodujący konieczność leczenia szpitalnego. Czym więc jest nieprawidłowa reakcja, moja była prawidłowa,organizm bronił się (Covid) i zwalczył chorobę, a nieprawidłowa to taki co nie zwalcza tylko nosi. Kto mi udowodni, że jest inaczej? Czym są bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego? Tego w OWU nie znajdziemy, możemy tylko gdybać. Czyż OWU nie powinno być jasne! Bliżej jest więc Covidowi do definicji wypadku w tym OWU, gdzie przyczyną zewnętrzną jest SARS, a nagłość według WHO trwa 15 minut ,niż do niejasnej definicji "choroby".

Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego nagłość (wg WHO zarażenie Sars trwa 15 minut) to przyczyna, a objawy nie muszą wystąpić równocześnie. Większość firm ubezpieczeniowych według starszych OWU ma tak napisaną definicję "choroby", że nie wiadomo o co w niej chodzi, co oznacza, że zarażeniu Sars wywołującemu rostrój zdrowia jest bliżej do ubezpieczeniowej definicji wypadku biorąc pod uwagę powyżej wykazany wyrok SN jako nagłość zdarzenia. Firmy ubezpieczeniowe, które tak źle napisały OWU i definicje niejasno określiły jako chorobę, muszą za źle opracowanie ponieść konsekwencje wg KC. Wykładają one teraz masę kasy, aby wszystkich potencjalnie dochodzących roszczeń przekonać, że nie mają racji i dlatego jest w sieci tyle art sponsorowanych mających obrzydzić dochodzenie roszczeń. 

Pytanie od: Janusz


Nasz ekspert odpowiada

W ubezpieczeniach osobowych wypadkami ubezpieczeniowymi mogą być m.in. zdarzenia związane ze zdrowiem ubezpieczonego (np. poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu, przebycie operacji, niezdolność do pracy) oraz zgon ubezpieczonego w określonych okolicznościach (np. wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypadku komunikacyjnego, wypadku przy pracy, zdarzenia związane ze zdrowiem ubezpieczonego). Definicje poszczególnych rodzajów wypadków ubezpieczeniowych są formułowane przez zakłady ubezpieczeń w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Zakłady ubezpieczeń definiują zarówno zdarzenia (sytuacje), których wystąpienie powoduje obowiązek wypłaty świadczenia jak również okoliczności wyłączające ich odpowiedzialność (w ubezpieczeniach na życie mogą to być określone choroby).

Definicje te w zależności od rodzaju wypadku ubezpieczeniowego mogą odwoływać się do obowiązujących przepisów prawa lub wytycznych medycznych, ale mogą też być też opracowywane przez zakłady ubezpieczeń indywidualne definicje przez na potrzeby konkretnych ogólnych warunków. Pomiędzy ubezpieczeniowymi wypadkami związanymi z chorobą a będącymi następstwami nieszczęśliwych wypadków ze względu na ich istotę zachodzą znaczące różnice.

Definicja nieszczęśliwego wypadku

W odniesieniu do ubezpieczeń osobowych ustawodawca nie wprowadził ustawowej definicji nieszczęśliwego wypadku. W związku z powyższym zakłady ubezpieczeń mogą kształtować treść tego pojęcia w sposób dowolny zgodnie z zasadami swobody umów. W praktyce rynkowej zakłady ubezpieczeń posługują się zbliżonymi definicjami.

Nieszczęśliwe wypadki przy pracy odznaczają się pewnymi szczególnymi cechami, które pozwalają odróżnić je od ogólnego pojęcia wypadku. Wyróżnia się następujące cechy nieszczęśliwego wypadku jako pojęcia prawnego. Jest ono:

  • zdarzeniem polegającym na doznaniu przez poszkodowanego urazu cielesnego powodującego zgon lub uszkodzenie tkanek lub narządów ciała,
  • zdarzeniem nagłym,
  • zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną.

Definicja wypadków ubezpieczeniowych związanych z chorobą

W ubezpieczeniach na życie ochroną ubezpieczeniową obejmowane są różne ryzyka związane z chorobą takie jak :

  • ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania,
  • ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu lub operacji,
  • ubezpieczenie zdrowotne.

W ubezpieczeniu na wypadek poważnego zachorowania wypadkiem ubezpieczeniowym jest wystąpienie określonego rodzaju choroby biologicznej lub zabiegu operacyjnego. Zakłady ubezpieczeń formułują katalog poważnych zachorowań definiując kazuistycznie każdą jednostkę chorobową odwołując się bezpośrednio do terminologii medycznej. W ubezpieczeniu na wypadek pobytu w szpitalu definiowane jest pojęcie pobytu w szpitalu oraz wymieniono katalog operacji objętych ochroną ubezpieczeniową. W ubezpieczeniu zdrowotnym wypadkiem ubezpieczeniowym jest choroba zdefiniowana jako reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego lub urazu, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju albo w sposób bardziej ogólny jako stan zdrowia ubezpieczonego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wymagającym leczenia lub diagnostyki.

W ofercie zakładów ubezpieczeń znajdowały się dotychczas ubezpieczenia na życie, które zawierały postanowienia przewidujące brak odpowiedzialności ubezpieczyciela w sytuacji, gdy wypadek ubezpieczeniowy wystąpił na skutek epidemii lub pandemii, w szczególności COVID – 19. Ostatnio niektóre zakłady ubezpieczeń zaoferowały ubezpieczenie na życie, które nie przewidują wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego COVID – 19: Zakres tego ubezpieczenia obejmuje takie ryzyka jak: pobyt w szpitalu, pobyt na OIOM, rekonwalescencja, pobyt w sanatorium. W takim przypadku jest to standardowe ubezpieczenie na życie, które wprost nie wskazuje, że ochroną ubezpieczeniową objęte są określone następstwa COVID – 19 w postaci zgonu lub pobytu w szpitalu, ale w postanowienia wyłączających lub ograniczających odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń nie wymieniono pandemii lub COVID – 19.

Definicja COVID 19

Zgodnie z kryteriami medycznymi COVID – 19 definiowana jest jako choroba zakaźna układu oddechowego wywoływana przez wirus SARS- CoV – 2, będący patogenem należącym do rodziny koronawirusów. Jest chorobą wirusową, która atakuje drogi oddechowe. Może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy w takiej sytuacji nie jest wymagana hospitalizacja. W takim przypadku objawy COVID – 19 mogą być podobne do przeziębienia W przypadku ciężkiego przebiegu chory wymaga hospitalizacji i występuje zapalenie płuc oraz niewydolność oddechowa.

Różnice pomiędzy chorobą COVID – 19 a nieszczęśliwym wypadkiem

Analizując cechy nieszczęśliwego wypadku i choroby, w szczególności COVID – 19 należy wskazać, że występują pomiędzy nimi istotne różnice.

W przypadku nieszczęśliwego wypadku uznaje się, że jest to zdarzenie polegające na doznaniu przez poszkodowanego urazu cielesnego powodującego zgon lub uszkodzenie tkanek lub narządów ciała. Choroba stanowi inną kategorię niż uraz, może jednak w zależności od konkretnej jednostki chorobowej wywoływać różne skutki, w tym również zgon lub uszkodzenie tkanek lub narządów, w szczególności takie następstwa może wywoływać COVID – 19.

Kolejną cechą nieszczęśliwego wypadku jest nagłość. Określenie czasu trwania wypadku, tzn. zdefiniowania kiedy dochodzi do zadziałania czynnika zewnętrznego powodującego uraz, ma charakter umowny. W orzecznictwie dotyczącym wypadków przy pracy, do którego można się odwołać również w odniesieniu do nieszczęśliwych wypadków, przyjmuje się, że zdarzenie będące istotnym zewnętrznym czynnikiem wywołującym negatywną reakcję organizmu i stanowiące wypadek przy pracy, przebiega w czasie nie dłuższym niż dzień pracy. Nagłość zdarzenia nie jest tożsama z nagłością zadziałania przyczyny wypadku, które może oczywiście być nagłe, jak uderzenie pioruna, wybuch, wystrzał itp. – ale nie jest wyłączone także powolne, nierównoznaczne z momentalnym działaniem czynnika zewnętrznego powodującego uraz oddziaływanie czynników szkodliwych, np. uwalnianie się szkodliwych gazów. Nie jest konieczne aby wypadek przebiegał jednorazowo, błyskawicznie. Cecha nagłości będzie zachowana nawet przy niejednorazowym działaniu przyczyny zewnętrznej. Ponadto, może to być działanie powtarzające się, kilkukrotne lub trwające przez pewien czas. Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie jest wymagane stwierdzenie nagłości w rozumieniu jednoczesnego wystąpienia przyczyny i skutku.

W przypadku choroby, w zależności od jednostki chorobowej może ona się pojawić nagle lub rozwijać powoli, co wynika z obiektywnych czynników medycznych. W przypadku COVID – 19 choroba ta rozwija się przez określony czas – kilku dni, a jej powikłania mogą trwać nawet kilka miesięcy. Należy uwzględnić, że zarażenie wirusem może nastąpić w relatywnie krótkim okresie czasu, jednak według obecnej wiedzy medycznej sama choroba trwa dłużej niż jeden dzień.

Kolejną cechą nieszczęśliwego wypadku jest to, że jest to zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Cecha zewnętrzności oznacza przyczynę znajdującą się poza zdarzeniem, działającą z zewnątrz, a nie czynnik tkwiący wewnątrz zdarzenia. Skutek w postaci śmierci lub urazu nie może być rezultatem zadziałania przyczyn wewnętrznych, w szczególności wynikać z właściwości organizmu (samoistne schorzenia). Wprowadzenie do definicji nieszczęśliwego wypadku cechy przyczyny zewnętrznej jest uzasadnione się wyłączeniem możliwości uznania za wypadek schorzenia samoistnego lub pogorszenia istniejącego stanu chorobowego. Przyczyna zewnętrzna może mieć charakter mechaniczny (wywołuje obrażenia w postaci urazów, uderzeń, upadków), termiczny (wywołuje obrażenia w postaci oparzeń), chemiczny (wywołuje obrażenia w postaci oparzeń lub zatruć lub akustyczny. Może być nią również działalnie człowieka np. atak innej osoby. W ogólnych warunkach ubezpieczenia zakłady ubezpieczeń co do zasady wskazują, że przyczyna zewnętrzna musi być bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia nieszczęśliwego wypadku. W związku z tym za nieszczęśliwy wypadek nie zostanie uznane zdarzenie, które zostało spowodowane przez współdziałanie przyczyny zewnętrznej i wewnętrznej.

Choroba ze swej istoty nie jest czynnikiem zewnętrznym, ponieważ pochodzi z organizmu osoby chorej. W związku z tym nie spełnia ona warunku immamentnego dla pojęcia nieszczęśliwego wypadku, co uniemożliwia uznanie choroby za nieszczęśliwy wypadek. Jest to ta cecha która w sposób jednoznaczny pozwala rozróżnić nieszczęśliwy wypadek od innych zdarzeń, w tym w szczególności choroby. Nawet w sytuacji, gdy choroba charakteryzuje się cechą nagłości oraz powoduje następstwa w postaci urazu lub śmierci ze względu na brak przyczyny zewnętrznej nie może być ona uznana za nieszczęśliwy wypadek.

Podsumowanie

Definicja nieszczęśliwego wypadku formułowana przez zakłady ubezpieczeń, ze względu na odwołanie się do przyczyny zewnętrznej, co do zasady wyklucza zdarzenia, które zostały spowodowane czynnikami wewnętrznymi takimi jak choroby występującymi u ubezpieczonego, w tym w szczególności zakażeniem wirusem koronawirusa SARS-CoV-2 i wywołanymi przez niego konsekwencjami dla zdrowia i życia ubezpieczonego.

5
/ 5
(liczba głosów: 
2
)
Twoja ocena

Wszelkie materiały znajdujące się na niniejszej stronie zamieszczone są w jedynie w celu informacyjnym i nie mogą być traktowane jako porada prawna w żadnej konkretnej sprawie, aczkolwiek dokładamy wszelkich starań, aby informacje tu zawarte były kompletne, prawdziwe i aktualne.

Właściciel portalu nie ponosi odpowiedzialności za żadne stwierdzenie zawarte w treści niniejszej strony, jak również za ewentualne błędy lub braki w zamieszczonych materiałach, ani też za ewentualne rezultaty działań podjętych w oparciu o nie. Odwiedzający niniejszą witrynę powinni zasięgnąć indywidualnej porady prawnej we wszystkich sprawach w jakikolwiek sposób odnoszących się do ich praw i obowiązków.

Bardzo prawdopodobne, że odpowiedź na nurtujące cię pytanie znajduje się już w naszej bazie. Sprawdź to! W tym celu w okienku poniżej opisz hasłowo swój problem – postaraj się ograniczyć do trzech–czterech słów. Jeżeli wynik będzie negatywny, zadaj pytanie, korzystając z formularza.

Zadaj pytanie

Nasi eksperci dołożą wszelkich starań, aby szybko odpowiedzieć na Twoje pytanie. Mimo to w niektórych przypadkach czas oczekiwania na odpowiedź może wynosić od kilku do kilkunastu dni. Redakcja zastrzega sobie prawo niepublikowania pytań zadawanych wielokrotnie lub tych, na które odpowiedzi pojawiły się już w serwisie.

Nasi Partnerzy

logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Więcej informacji znajdziesz w naszej Polityce cookies

Ok, rozumiem.