Śmierć dziecka a wypłata odszkodowania z ubezpieczenia grupowego

Witam 2 m-ce temu umarł mi syn 25 lat. Mam w pracy grupowe ubezpieczenie od 15 lat wpłacam składki. Warunkiem wypłaty świadczenia za śmierć dziecka jest wiek do 25 lat. (Syn urodzony 18.07.1994r). Dostałam odmowę wypłaty świadczenia, ponieważ skończył 25 lat w lipcu, a 30.11.2019 zmarł (4 m-ce po dacie urodzin). Czy wiek dziecka powinien być liczony co do daty urodzenia czy nie powinno być brane pod uwagę rocznikowo, wiek 25 lat.

Pytanie od: Joanna


Nasz ekspert odpowiada

W polskim systemie prawnym wszystkie ubezpieczenia gospodarcze, są ubezpieczeniami umownymi, co oznacza, że do istnienia ubezpieczenia konieczne jest zawarcie umowy ubezpieczenia. Regulacja prawna treści umów ubezpieczenia jest zróżnicowana w zależności od rodzaju umowy (obowiązkowe i dobrowolne). Umowy ubezpieczenia na życie są dobrowolne. W związku z powyższym uregulowane zostały co do zasady postanowieniami wzorców umownych (ogólnymi warunkami ubezpieczenia). Są one opracowywane przez zakład ubezpieczeń i ubezpieczający bądź ubezpieczeni nie mają wpływu na ich treść, w tym w szczególności nie mają prawa żądać od ubezpieczyciela zmiany treści ogólnych warunków ubezpieczenia, co oznacza, że klient zakładu ubezpieczeń może zaakceptować w całości ogólne warunki ubezpieczenia i zawrzeć umowę lub skorzystać z usług innego ubezpieczyciela.

Ogólne warunki ubezpieczenia stanowią wzorzec umowy określający szczegółowo prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia zawierają standardowe postanowienia, stosowane w odniesieniu do wszystkich umów danego rodzaju zawieranych przez ubezpieczyciela.

Ogólne warunki ubezpieczenia 

Treść OWU najczęściej jest bardzo rozbudowana i zawiera kilka lub nawet kilkadziesiąt stron. Ogólne warunku ubezpieczenia podzielone są na określone części, które określają poszczególne elementy stosunku ubezpieczenia, w szczególności zakres podmiotowy i przedmiotowy ubezpieczenia. Istotnym elementem ogólnych warunków jest część określana jako słowniczek pojęć, zawierająca definicje przedstawiające w porządku alfabetycznym pojęcia użyte w treści ogólnych warunków ubezpieczenia. W ogólnych warunkach ubezpieczenia zakłady ubezpieczeń szczegółowo definiują rodzaj wypadku ubezpieczeniowego (ewentualnie sytuacji) w przypadku zajścia którego wypłacane są świadczenia ubezpieczeniowe. Określają one w szczególności warunki, charakteryzujące osoby, aby określone zdarzenie ich dotyczące mogło być zakwalifikowane jako wypadek ubezpieczeniowy uprawniający do otrzymania świadczenia od ubezpieczyciela.

Określanie wieku dziecka w dodatkowej umowie ubezpieczenia, w której wypadkiem ubezpieczeniowym jest śmierć dziecka ubezpieczonego

W grupowych ubezpieczeniach na życie zawieranych pomiędzy pracodawcą a zakładem ubezpieczeń, obejmujących ochroną ubezpieczeniową pracowników pracodawcy jednym z ryzyk ubezpieczeniowych jest śmierć dziecka pracownika. Przedmiotem tego ubezpieczenia dodatkowego jest życie dziecka ubezpieczonego. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka w okresie naszej odpowiedzialności. W przypadku śmierci dziecka świadczenie wypłacane jest ubezpieczonemu. Jest to suma ubezpieczenia, której wysokość określona jest w polisie ubezpieczeniowej. W tym przypadku w ogólnych warunkach ubezpieczenia zdefiniowane są m.in. kryteria, które musi spełniać dziecko ubezpieczonego aby jego śmierć została zakwalifikowana jako wypadek ubezpieczeniowy. Z reguły zakłady ubezpieczeń w tym zakresie formułują następujące definicje:

  • dziecko oznacza dziecko własne, przysposobione oraz pasierba ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) – pod warunkiem, że nie ukończyło 25 roku życia,
  • dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, które w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nie ukończyło 25. roku życia,
  • dziecko własne Ubezpieczonego lub przysposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat. 

Ponadto w ogólnych warunkach ubezpieczenia może być definiowany sposób ustalania wieku ubezpieczonego. W gestii zakładów ubezpieczeń leży kształtowanie treści wypadków ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową, w tym przypadku śmierci dziecka, a w szczególności kryteriów klasyfikacji danej osoby jako dziecko ubezpieczonego. W sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń zdefiniował, że w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia dziecko oznacza dziecko, które nie ukończyło 25 roku życia, to tylko śmierć dziecka w wieku wskazanym w ogólnych warunkach ubezpieczenia będzie stanowić wypadek ubezpieczeniowy i uprawniać do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczający, ubezpieczony lub uprawniony do otrzymania świadczenia w przypadku, gdy postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest sprzeczne z obowiązującymi przepisami prawa albo z powszechnie przyjętymi wytycznymi definiującymi np. określone schorzenia lub zabiegi medyczne nie ma podstaw do kwestionowania sformułowanych przez zakłady ubezpieczeń definicji.

Podważenie postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia

Istnieje możliwość podważenia określonego postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia w przypadku, gdyby były one sformułowane niejednoznacznie. Ustawodawca w art. 15 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 381) wprowadził bowiem wymóg, aby umowa ubezpieczenia, ogólne warunki ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy były formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W ww. przepisie ustawy zastrzeżono konsekwencje nie zachowania tej zasady przez zakład ubezpieczeń. Przewidziano bowiem, że postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. W związku z powyższym, jeżeli np. w definicjach zawartych w słowniku albo w innych postanowieniach ogólnych warunków ubezpieczenia zakład ubezpieczeń definiowałby wiek ubezpieczonych, w tym wiek dziecka ubezpieczonego jako różnicę lat pomiędzy aktualnym rokiem kalendarzowym a rokiem urodzenia ubezpieczonego (lub dziecka ubezpieczonego), czyli odwoływałby się do ustalenia wieku w sposób bazujący na roczniku danej osoby można byłoby dokonać analizy przedmiotowych ogólnych warunków ubezpieczenia w świetle ich jednoznaczności i w konsekwencji zgodności z normą zawartą w art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

5
/ 5
(liczba głosów: 
1
)
Twoja ocena

Wszelkie materiały znajdujące się na niniejszej stronie zamieszczone są w jedynie w celu informacyjnym i nie mogą być traktowane jako porada prawna w żadnej konkretnej sprawie, aczkolwiek dokładamy wszelkich starań, aby informacje tu zawarte były kompletne, prawdziwe i aktualne.

Właściciel portalu nie ponosi odpowiedzialności za żadne stwierdzenie zawarte w treści niniejszej strony, jak również za ewentualne błędy lub braki w zamieszczonych materiałach, ani też za ewentualne rezultaty działań podjętych w oparciu o nie. Odwiedzający niniejszą witrynę powinni zasięgnąć indywidualnej porady prawnej we wszystkich sprawach w jakikolwiek sposób odnoszących się do ich praw i obowiązków.

Bardzo prawdopodobne, że odpowiedź na nurtujące cię pytanie znajduje się już w naszej bazie. Sprawdź to! W tym celu w okienku poniżej opisz hasłowo swój problem – postaraj się ograniczyć do trzech–czterech słów. Jeżeli wynik będzie negatywny, zadaj pytanie, korzystając z formularza.

Zadaj pytanie

Nasi eksperci dołożą wszelkich starań, aby szybko odpowiedzieć na Twoje pytanie. Mimo to w niektórych przypadkach czas oczekiwania na odpowiedź może wynosić od kilku do kilkunastu dni. Redakcja zastrzega sobie prawo niepublikowania pytań zadawanych wielokrotnie lub tych, na które odpowiedzi pojawiły się już w serwisie.

Nasi Partnerzy

logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo
logo

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Więcej informacji znajdziesz w naszej Polityce cookies

Ok, rozumiem.