Umowa ubezpieczenia - czym jest i na co zwrócić uwagę przy podpisaniu?

Regulacja prawna treści umów ubezpieczenia jest zróżnicowana w zależności od rodzaju umowy. Podstawowym kryterium w tym zakresie jest podział na ubezpieczenia obowiązkowe i dobrowolne. Treść umowy ubezpieczenia obowiązkowego jest regulowana przez przepisy prawa (niektóre ubezpieczenia obowiązkowe mogą być w pewnym zakresie regulowane przez ogólne warunki ubezpieczeń). Ubezpieczenia dobrowolne są regulowane postanowieniami wzorców umownych (ogólnymi warunkami ubezpieczenia), których podstawowe elementy określają przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

Ubezpieczenia obowiązkowe

W przypadku ubezpieczeń obowiązkowych regulacja prawna zawarta jest w różnych aktach prawnych: ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz ustawach merytorycznych, wprowadzających poszczególnerodzaje ubezpieczeń obowiązkowych, czyli takich ubezpieczeń, które nie mają swojej kompleksowej regulacji w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych (np. ustawa prawo lotnicze, ustawa o adwokaturze, doradcach podatkowych i in.) oraz aktach wykonawczych do tych ustaw.

Ogólne warunki ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczeń odpowiedzialności rolników z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego, ubezpieczeń budynków rolniczych są zawarte w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, co oznacza, że treść tych umów jest uregulowana bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. W związku z powyższym co do zasady nie może być ona zmieniana prze zakłady ubezpieczeń i w zakresie określonym w ustawie w każdym zakładzie ubezpieczeń treść tego stosunku ubezpieczenia jest taka sama. Zakłady ubezpieczeń mogą jedynie oferować dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia do ubezpieczeń obowiązkowych, które są już regulowane ogólnymi warunkami ubezpieczenia.

W przypadku pozostałych ubezpieczeń obowiązkowych do ich regulacji zastosowanie znajdują podstawowe zasady ubezpieczeń obowiązkowych zawarte w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli  Komunikacyjnych oraz regulacje zawarte w aktach w ustawach merytorycznych oraz aktach wykonawczych, określających minimalny zakres danego ubezpieczenia (sumy gwarancyjne) oraz jego podstawowe elementy dotyczące tzw. podstawowego zakresu podmiotowego oraz przedmiotowego jak również kresu ochrony ubezpieczeniowej. Niektóre zakłady ubezpieczeń opracowują dla tych ubezpieczeń ogólne warunki ubezpieczenia, zawierające postanowienia regulujące kwestie, które nie zostały określone w ww. ustawach.

Ubezpieczenia dobrowolne 

Większość ubezpieczeń na polskim rynku jest dobrowolna i ma charakter adhezyjny, co oznacza że są zawierane w sposób masowy na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia. Są one opracowywane przez zakład ubezpieczeń i ubezpieczający bądź ubezpieczeni nie mają wpływu na ich treść, w tym w szczególności nie mają prawa żądać od ubezpieczyciela zmiany treści ogólnych warunków ubezpieczenia, co oznacza, że klient zakładu ubezpieczeń może zaakceptować w całości ogólne warunki ubezpieczenia i zawrzeć umowę lub skorzystać z usług innego ubezpieczyciela.

Ogólne warunki ubezpieczenia

Ogólne warunki ubezpieczenia stanowią wzorzec umowy określający szczegółowo prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia zawierają standardowe postanowienia, stosowane w odniesieniu do wszystkich umów danego rodzaju zawieranych przez ubezpieczyciela. Elementy umowy ubezpieczenia określające parametry indywidualne (identyfikacje stron stosunku ubezpieczenia, konkretny przedmiot ubezpieczenia, wysokość sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, okres ubezpieczenia) zawarte są z reguły w polisie, która stanowi odrębny od ogólnych warunków ubezpieczenia dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia. Niekiedy  umowa ubezpieczenia może zawierać postanowienia określające prawa i obowiązki stron stosunku ubezpieczenia, kształtujące treść stosunku w sposób odbiegający od treści ogólnych warunków ubezpieczenia. 

Ogólne warunki ubezpieczenia powinny zostać doręczone ubezpieczającemu także ubezpieczonemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Ustawodawca zastrzegł ponadto, że w umowie ubezpieczenia zawieranej na cudzy rachunek, w szczególności ubezpieczenia grupowego, jeżeli konieczna jest zgoda ubezpieczonego na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej lub ubezpieczony zgadza się na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, w przypadku niedoręczenia ubezpieczonemu warunków umowy przed wyrażeniem takiej zgody, zakład ubezpieczeń nie może powoływać się na postanowienia ograniczające lub wyłączające odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń, a także przewidujące skutki naruszeń powinności ubezpieczonego lub obciążające go obowiązkami (art. 19 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

Ponadto zgodnie z art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej ogólne warunki ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy zakład ubezpieczeń zamieszcza na swojej stronie internetowej.

Regulacje prawne dotyczące treści ogólnych warunków ubezpieczenia

Ustawodawca określił obligatoryjną treść ogólnych warunków ubezpieczenia w art. 16 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Przepis ten wskazuje elementy ogólnych warunków ubezpieczenia w sposób ogólny a ich szczegółowa treść  dostosowana do konkretnego rodzaju ubezpieczenia jest określana przez zakład ubezpieczeń.

Zgodnie z art. 16ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności:

• rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot,
• warunki zmiany sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia taką zmianę przewidują,
• prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia,
• zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń,
• sposób ustalania rozmiaru szkody - przy ubezpieczeniach majątkowych,
• sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują odstępstwa od zasad przewidzianych w przepisach prawa,
• sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej,
• metodę i sposób indeksacji składek ubezpieczeniowych, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują indeksację składek,
• tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony,
• przesłanki, sposób oraz termin wypowiedzenia umowy ubezpieczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują taką możliwość, a także przesłanki, sposób oraz termin wystąpienia z umowy ubezpieczenia grupowego,
• termin i sposób odstąpienia od umowy ubezpieczenia.

Ustawodawca w art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wskazał ponadto, że zakład ubezpieczeń zawiera w ogólnych warunkach ubezpieczenia, informacje, które postanowienia określają:

• przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia,
• ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia,
• koszty oraz wszelkie inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych,
• wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje.

Szczegółowe regulacje dotyczące treści umowy ubezpieczenia na życie, w tym w szczególności ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, ubezpieczenia na życie, w której wysokość świadczenia jest ustalana w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe ustawodawca zawarł w art. 20, 23 i 24 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

Treść ogólnych warunków ubezpieczenia, czyli na co zwracać uwagę podpisując umowę ubezpieczenia

Treść OWU najczęściej jest bardzo rozbudowana i zawiera kilka lub nawet kilkadziesiąt stron. Ogólne warunku ubezpieczenia podzielone są na określone części (np. punkty), które mogą być pogrupowane i nosić odpowiednie nazwy (np. sformułowane w postaci pytań). Warto się z nimi zapoznać przed podpisaniem umowy, ponieważ regulują ważne dla ubezpieczonego informacje takie jak:

• definicje (słowniczek pojęć) omawiający w porządku alfabetycznym pojęcia użyte w treści ogólnych warunków ubezpieczenia,
• przedmiot i zakres ubezpieczenia – w zależności od rodzaju ubezpieczenia w tej części ogólnych warunków ubezpieczenia zakład ubezpieczeń określa co można ubezpieczyć i jaki jest zakres ochrony np. w ubezpieczeniu na życie przedmiotem jest życie ubezpieczonego a wypadkiem ubezpieczeniowym zgon ubezpieczonego, a w ubezpieczeniu autocasco przedmiotem ubezpieczenia jest pojazd wraz z wyposażeniem a wypadkiem ubezpieczeniowym jest uszkodzenie, całkowite zniszczenie lub kradzież pojazdu lub jego części,
• czas trwania umowy ubezpieczenia (ochrony ubezpieczeniowej), który może wynosić rok, 20  lat lub być umową zawartą na czas nieokreślony) oraz procedurę zawierania umowy,
• okres trwania odpowiedzialnościzakładu ubezpieczeń określający terminy rozpoczęcia i zakończenia, w szczególności okoliczności powodujących ustania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń (rozwiązania umowy ubezpieczenia),
• składka ubezpieczeniowa – czyli postanowienia określające sposób ustalania wysokości składki ubezpieczeniowej (m.in. parametry wpływające na jej wysokość), częstotliwość jej opłacania, możliwość rozłożenia płatności składki na raty,  zasady zwrotu składki, metody indeksacji składki ubezpieczeniowej (w ubezpieczeniach na życie),
• świadczenia określające rodzaje świadczeń (ich definicje) przysługujących z tytułu zawartej umowy oraz zasady ustalania ich wysokości (w ubezpieczeniach na życie np. sposób ustalenia sumy ubezpieczenia z tytułu zgonu wskutek nieszczęśliwego wypadku, świadczeń z tytułu uszczerbku na zdrowiu, świadczeń z tytułu częściowego trwałego inwalidztwa, a w ubezpieczeniach autocasco  np. zasady ustalania szkody całkowitej, szkody częściowej i szkody kradzieżowej, potrącenia z odszkodowania, koszty dodatkowe), sposób i termin wypłaty świadczenia,
• wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń – w tej części ogólnych warunków ubezpieczenia zawarte są postanowienia określające, w jakich sytuacjach ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia lub odszkodowania lub jakie sytuacje nie są objęte ochroną ubezpieczeniową, uwzgledniające specyfikę danego ubezpieczenia. Dla klientów zakładów ubezpieczeń jest to jeden z najważniejszych elementów ogólnych warunków ubezpieczenia, z którymi należy się koniecznie zapoznać, ponieważ nasze określone zachowania wskazane w ogólnych warunkach ubezpieczenia mogą pozbawić nas prawa do świadczenia,
• tryb postępowania w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego określające procedurę jaka powinna być zachowania w przypadku wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego lub szkody, w szczególności obowiązki, które spoczywają na ubezpieczonym. Dla klientów zakładów ubezpieczeń jest to jeden z najważniejszych elementów ogólnych warunków ubezpieczenia, z którymi należy się koniecznie zapoznać, ponieważ niewypełnienie wskazanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia obowiązków może spowodować zmniejszenie wysokości należnego świadczenia.

Ustawodawca w art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wprowadził wymóg, aby umowa ubezpieczenia, ogólne warunki ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy są formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W ww. przepisie ustawy zastrzeżono konsekwencje nie zachowania tej zasady przez zakład ubezpieczeń. Przewidziano bowiem, że postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. W tym przypadku należy zwrócić uwagę na to, że posługiwanie się przez zakłady skomplikowanym lub niejasnym słownictwem może naruszać tą zasadę.

Dodatkowe ograniczenia odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń

W niektórych rodzajach ubezpieczeń, przede wszystkim w ubezpieczeniach na życie ale również w ubezpieczeniach kosztów leczenia, zakłady ubezpieczeń wprowadzają dodatkowe ograniczenia odpowiedzialności. W ubezpieczeniu na życie powszechnie stosowana jest zasada, w szczególności w ubezpieczeniach ochronnych, że ubezpieczonym może być osoba, która nie ukończyła określonego wieku, z reguły 65 lat. Osoby starsze tylko wyjątkowo są obejmowane ochroną ubezpieczeniową. Wynika to faktu, że w ich przypadku występuje istotnie podwyższone ryzyko śmierci.

Kolejnym ograniczeniem odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń jest tzw. karencja czyli okres w początkowej fazie ubezpieczenia, w której w przypadku wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony nie otrzyma świadczenia. Jest on stosowany z reguły w przypadku ryzyka urodzenia dziecka (10 miesięcy) lub poważnego zachorowania (3 lub 6 miesięcy). Karencja ona występować również w ubezpieczeniach oferujących ryzyko powodzi i ubezpieczeniu zwierząt.