Ubezpieczenie od kosztów leczenia – jak wybrać, na czym polega i przed czym chroni?

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)

W przypadku podróży do państw należących do Unii Europejskiej bądź EFTA (Islandia, Liechtenstein, Norwegia, Szwajcaria) zasadne jest uzyskanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), która stanowi dokument uprawniający do uzyskania świadczeń zdrowotnych w ww. państwach na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego przysługuje każdemu ubezpieczonemu w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, który wyjeżdża w celu turystycznym lub w celu nauki do innego niż Polska kraju członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. Posiadacz karty EKUZ może korzystać z takiej samej pomocy lekarskiej, co obywatele kraju, do którego się udaje. Należy podkreślić, że karta EKUZ nie gwarantuje w pełni darmowego leczenia we wszystkich krajach - zapewnia takie same warunki leczenia jakie dostępne są dla obywateli odwiedzanego kraju (a w wielu państwach służba zdrowia przewiduje współpłacenie przez ubezpieczonych).

Zakres terytorialny ubezpieczenia od kosztów leczenia

Dla właściwego wyboru ubezpieczenia konieczne jest określenie miejsca docelowego podróży. Zakłady ubezpieczeń z reguły posiadają w ofercie umowy, których zakres terytorialny obejmuje Europę lub cały świat. W obu wariantach ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje terytorium kraju zamieszkania klienta. 

Ubezpieczenie zdrowotne w Polsce

W Polsce funkcjonuje system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, który zapewnia co do zasady bezpłatny dostęp do lekarzy, opieki ambulatoryjnej i szpitalnej w każdym przypadku konieczności skorzystania z opieki medycznej, nie tylko nagłego zachorowania. W związku z powyższym ubezpieczenia kosztów leczenia oferowane przez polskie zakłady ubezpieczeń nie oferują ochrony na terytorium Polski, ponieważ koszty leczenia pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia lub budżet państwa.

Zakres ubezpieczenia od kosztów leczenia

Zakres ochrony ubezpieczeniowej jest określony z reguły w ogólnych warunkach ubezpieczenia (O.W.U) i ustala je zakład ubezpieczeń. Większość towarzystw ubezpieczeniowych posiada zbliżone zakresy ubezpieczenia kosztów leczenia.

Ochrona ubezpieczeniową są objęte niezbędne i udokumentowane koszty leczenia, którym musiał poddać się ubezpieczony na terenie kraju, gdzie miało miejsce zdarzenie objęte ochroną (za zdarzenia uznaje się nagłe zachorowanie bądź nieszczęśliwy wypadek). Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje np. sytuacji, gdy ubezpieczony wyjechał za granicę specjalnie w celu leczenia. Ubezpieczyciel pokrywa koszty niezbędnych badań i innych usług medycznych, które mają na celu przywrócenie stanu zdrowia ubezpieczonego do momentu, w którym możliwy będzie powrót do kraju. Podjęte zabiegi medyczne powinny być udokumentowane. W przypadku braku dokumentacji potwierdzającej fakt przeprowadzenia konsultacji lub zabiegu oraz jej kosztów zakład ubezpieczeń może nie być w stanie określić tych kosztów, a w konsekwencji nie będą one podlegały zwrotowi.

Kategorie kosztów objętych ochroną ubezpieczeniową

Z reguły ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia kosztów leczenia są obejmowane następujące kategorie kosztów:

• koszty wizyt lekarskich (domowe i w gabinetach),
• badania medyczne,
• koszty hospitalizacji (z opieką i wyżywieniem),
• koszty leczenia ambulatoryjnego,
• koszty przedwczesnego porodu,
• leczenie stomatologiczne,
• koszty ratownictwa,
• koszty transportu medycznego (ambulansem, śmigłowcem),
• koszty transportu zwłok,
• koszty transportu powrotnego,
• zakup niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych oraz innych akcesoriów medycznych.

W ramach kosztów leczenia mogą być pokrywane nie tylko koszty leczenia ale również inne usługi, niestanowiące wydatków na leczenie, ale z nimi związane. Należą do niej między innymi:

• organizacja pobytu dla osób towarzyszących ubezpieczonego,
• organizacja przyjazdu i pobytu bliskich na czas hospitalizacji,
• opieka nad małoletnimi dziećmi towarzyszącymi ubezpieczonemu,
• usługi informacyjne (np. gdzie znajduje się najbliższy szpital, co zrobić w razie wypadku itp.),
• pomoc tłumacza.

Ubezpieczenie kosztów leczenia może pokrywać również świadczenia udzielane w ramach prywatnej służby zdrowia.

Procedura udzielania świadczeń w ramach ubezpieczenia kosztów leczenia

Uzyskanie świadczeń w ramach ubezpieczenia kosztów leczenia wymaga postępowania zgodnego z określonymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia procedurami. W pierwszej kolejności ubezpieczony powinien skontaktować się z centrum alarmowym ubezpieczyciela (numer telefonu otrzymuje on przy zawieraniu umowy), gdzie zostanie on poinstruowany, jak postąpić w danej sytuacji. W przypadku, gdy ubezpieczony nie jest w stanie zawiadomić ubezpieczyciela (np. stracił przytomność albo istniała konieczność natychmiastowego skorzystania ze świadczenia medycznego), zakład ubezpieczeń zobowiązuje go do powiadomienia ubezpieczyciela o zdarzeniu w późniejszym terminie (jest on informowany, na jakiej zasadzie będą pokrywane w takim przypadku koszty).

W umowach ubezpieczyciele mogą przewidywać następujące rozliczenie kosztów:

• bezgotówkowe– zakład ubezpieczeń po uzgodnieniu z placówka medyczną, pokrywa bezpośrednio wszystkie poniesione koszty,
• gotówkowe –  ubezpieczony sam pokrywa koszty leczenia z własnych środków i na podstawie faktur i rachunków ubiega się o zwrot poniesionych wydatków.

Ubezpieczenie kosztów leczenia jest uzupełniane o element assistance za granicą, czyli możliwość uzyskania bezpośredniej pomocy w postaci uzyskania informacji lub organizacji opieki medycznej. Numer kontaktowy jest umiejscowiony na polisie. Ubezpieczyciel informuje jakie kroki ma przedsięwziąć ubezpieczony, a w razie potrzeby zorganizuje transport. Należy podkreślić, że ubezpieczyciele zastrzegają, że warunkiem pokrycia wszystkich kosztów jest uzgodnienie ich z ubezpieczycielem.

Ubezpieczony nie musi sam pokrywać kosztów leczenia. Co do zasady w momencie organizacji wizyty lekarskiej lub innej metody leczenia ubezpieczyciel kontaktuje się z placówką medyczną, w której będzie klient i ustala bezpośredni sposób rozliczenia finansowego (jest to ze strony klienta forma rozliczenia bezgotówkowego). Refundacji mogą podlegać zakupione przez klienta lekarstwa, środki opatrunkowe czy ortopedyczne.

Limit odpowiedzialności ubezpieczyciela – suma ubezpieczenia kosztów leczenia

Zakład ubezpieczeń  pokryje koszty związane z leczeniem tylko do wysokości wskazanej w polisie sumy ubezpieczenia. Jej wysokość zależy od decyzji ubezpieczającego. Ubezpieczyciele oferują zróżnicowaną wysokość sumy ubezpieczenia w zależności od wyboru konkretnego pakietu, oferowanego przez danego ubezpieczyciela.

W przypadku gdy koszty leczenia są wyższe niż suma ubezpieczenia wskazana w umowie, ubezpieczyciel pokryje tylko taki procent kosztów jaki mieści się w ramach sumy ubezpieczenia. Pozostałą część kosztów będzie ponosił ubezpieczony.  

Opcje dodatkowe ubezpieczenia kosztów leczenia – choroby przewlekłe i sporty ekstremalne

Dla niektórych klientów standardowy zakres ubezpieczenia kosztów leczenia może okazać się niewystarczający. Ubezpieczyciele wyodrębnili dwie grupy, dla których przygotowali standardowe rozszerzenie zakresu podstawowej ochrony:

• klientów chorujących na choroby przewlekłe oraz
• klientów uprawiających sporty ekstremalne.

W przypadku, gdy umowę ubezpieczenia kosztów leczenia ma zamiar zawrzeć osoba, u której zdiagnozowano chorobę przewlekłą (np. cukrzycę, nadciśnienie, astmę, chorobę nowotworową, padaczkę), wymagającą trwałego i specjalistycznego leczenia - powinna ona rozszerzyć ochronę ubezpieczeniową. Standardowy zakres ochrony nie obejmuje bowiem tego rodzaju kosztów leczenia i w przypadku braku dodatkowej ochrony, gdy stan zdrowia ubezpieczonego ulegnie pogorszeniu na skutek choroby i będzie wymagał skorzystania z pomocy medycznej, koszty takiego leczenia nie zostaną pokryte przez ubezpieczyciela. Niektóre zakłady ubezpieczeń nie pokrywają również kosztów związanych z leczeniem kobiet w ciąży i wtedy również mogą oferować opcję dodatkową w tym zakresie.

Osoby planujące aktywny wypoczynek, w szczególności uprawianie sportu powinny sprawdzić, czy dany rodzaj dyscypliny sportowej lub szerzej rozumiany rodzaj aktywności nie został przez zakład ubezpieczeń wyłączony z zakresu ochrony ubezpieczeniowej. Rodzaje sportów i aktywności, nie objęte ochroną są określane przez ubezpieczyciela. Najczęściej należą do nich:

• nurkowanie,
• surfowanie,
• żeglowanie,
• jazda na nartach,
• wycieczki wysokogórskie,
• lot balonem, safari,
• jazda na wielbłądzie,
• quady
• skoki na bungee. 

W sytuacji gdy przyszły ubezpieczony planuje tego rodzaju aktywność powinien zawrzeć umowę zawierającą opcję rozszerzenia ochrony o koszty leczenia będące następstwem uprawiania sportów ekstremalnych lub od sportów wysokiego ryzyka.

W ww. przypadkach brak umowy ubezpieczenia o rozszerzonym o choroby przewlekłe lub sporty ekstremalne zakresie ochrony, powoduje konieczność pokrycia kosztów leczenia (będych skutkiem tych zdarzeń) przez ubezpieczonego.

Podstawowe wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w ubezpieczeniu kosztów leczenia

Zakłady ubezpieczeń w O.W.U. przewidują określone wyłączenia odpowiedzialności tzn. sytuacje, w których ubezpieczyciel nie pokryje kosztów leczenia. Do najczęściej stosowanych należą:

• spowodowanie wypadku w wyniku samookaleczenia lub samobójstwa,
• powstanie zdarzenia w wyniku prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu bez wymaganych uprawnień (zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego doszło do zdarzenia), o ile miało to wpływ na powstanie szkody,
• powstanie zdarzenia w wyniku uprawiania sportu w celach zarobkowych,
• na skutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV,
• na skutek uczestniczenia Ubezpieczonego w zawodach wszelkich pojazdów silnikowych, z uwzględnieniem wszelkiego rodzaju jazd próbnych i testowych,
• jako skutek pozostawania Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem narkotyków albo środków odurzających, albo leków psychotropowych nieprzepisanych przez lekarza lub stosowanych niezgodnie z zaleceniem lekarza - chyba że nie miało to wpływu na zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową,
• powstanie zdarzenia poza okresem ubezpieczenia,
• w wyniku niezastosowania się do zaleceń lekarza prowadzącego leczenie w Polsce, kraju zamieszkania lub w podróży albo Centrum Alarmowego,
• leczenia przez lekarza będącego członkiem rodziny Ubezpieczonego,
• szczepień, a także leczenia stomatologicznego, wszelkiego typu diagnostyki i leczenia, które nie są wymagane w ramach natychmiastowej, niezbędnej pomocy medycznej,
• w następstwie popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego.

Ponadto zakłady ubezpieczeń mogą zastrzec, że nie ponoszą odpowiedzialności jeżeli ze względów zdrowotnych istniały przeciwwskazania medyczne do odbycia przez Ubezpieczonego podróży zagranicznej albo gdy przed wyjazdem za granicę istniała konieczność wykonania zabiegu operacyjnego albo poddania się leczeniu w warunkach szpitalnych, o czym Ubezpieczony został poinformowany przez lekarza. Powszechnie nie pokrywają one kosztów i usług przekraczających zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia Ubezpieczonego umożliwiającego kontynuację przez niego podróży, powrót albo transport do miejsca zamieszkania lub placówki medycznej na terenie Polski albo kraju zamieszkania Ubezpieczonego oraz gdy zdaniem lekarza prowadzącego leczenie może być odłożone do chwili powrotu Ubezpieczonego na teren Polski albo kraju zamieszkania Ubezpieczonego.