Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków - jak wybrać, na czym polega i przed czym chroni?

Pokaż więcej

Ubezpieczenie NNW oferuje ochronę ubezpieczeniową w przypadku doznania przez ubezpieczonego określonych w umowie skutków nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie to ma na celu finansowe wsparcie ubezpieczonego lub jego bliskich w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków należy do grupy ubezpieczeń osobowych, w których ochroną objęte są takie dobra osobiste jak życie lub zdrowie człowieka. Nie są one jednak ubezpieczeniami na życie, ponieważ stanowią odrębną od nich kategorię.

Klasyfikacja ubezpieczenia NNW

Z punktu widzenia klasyfikacji ubezpieczeń zawartej w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, w szczególności załącznika do ustawy może być ono klasyfikowane zarówno do grupy 5 Działu I (jako uzupełnienie ubezpieczenia z grup I- IV) lub do grupy 1 Działu II. Powyższe oznacza, że ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków mogą być oferowane przez zakłady ubezpieczeń prowadzące działalność w dziale I (ubezpieczenia na życie) jak i II (ubezpieczenia majątkowe i pozostałe osobowe).

Ubezpieczenia NNW mogą być oferowane jako samodzielne ubezpieczenia (np. ubezpieczenie NNW młodzieży szkolnej czy NNW sportowców) bądź też mogą stanowić dodatkowe ubezpieczenie do ubezpieczenia komunikacyjnego, mieszkaniowego czy turystycznego.

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków należy co do zasady  do ubezpieczeń dobrowolnych. Jako wyjątek od tej reguły  ustawodawca przewidział obowiązek zawarcia ubezpieczenia NNW dla niektórych grup podmiotów (np. klientów organizatorów turystyki lub pośredników turystycznych, zawodników sportowych, żołnierzy, funkcjonariuszy Biura Ochrony Rządu, wolontariuszy, skazanych, wykonujących nieodpłatną, kontrolowaną pracę na cele społeczne oraz pracę społecznie użyteczną).

Świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wypłacane są niezależnie od tego, czy przysługują nam one także z innych rodzajów ubezpieczeń np. ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w przypadku, gdy ulegniemy wypadkowi komunikacyjnemu. Ponadto w przypadku gdy mamy kilka rodzajów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków np. zawarte indywidualne oaz w pakiecie komunikacyjnym świadczenia przysługują z każdego z nich.

Pojęcie nieszczęśliwego wypadku

Pojęcie nieszczęśliwego wypadku nie zostało zdefiniowane w przepisach prawa. W związku z tym strony ubezpieczenia mają swobodę przy definiowaniu tego pojęcia. W konsekwencji definicje nieszczęśliwego wypadku mogą się różnić w ogólnych warunkach ubezpieczenia oferowanych przez różne zakłady ubezpieczeń. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się zwykle nagłe, niespodziewane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczona osoba wbrew swojej woli doznała trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarła. Powyższe oznacza, że za nieszczęśliwy wypadek uznaje się zazwyczaj zdarzenie, które łącznie spełnia następujące przesłanki:

• jest nagłe (np. potknięcie, upadek, zderzenie, wybuch),
• wywołane przyczyną zewnętrzną (ma swoje źródło poza organizmem ludzkim, co oznacza, że za nieszczęśliwy wypadek nie może być uznana np. przewlekła choroba),
• w jego wyniku osoba ubezpieczona doznała uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci.

Nagłość zdarzenia z reguły oznacza błyskawiczność, bardzo szybki przebieg tego zdarzenia, ale za zdarzenie nagłe mogą być uznane zjawiska, które trwały kilka godzin (do jednego dnia). Powyższe oznacza, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte takie zdarzenia jak przewlekłe stany chorobowe lub takie, które powstają w dłuższym okresie czasu. Przyczyna zewnętrzna to taka, która ma swoje źródło na zewnątrz poza organizmem człowieka - upadek przedmiotu na przechodzącą osobę, upadek na śliskiej powierzchni.

Zakresem ochrony objęte są zwykle wypadki powstałe na terenie kraju w zakresie całodobowym, przy czym przeważnie zakres terytorialny ubezpieczający może za opłatą dodatkowej składki rozszerzyć na inne terytoria poza Polską.

Przedmiot ubezpieczenia NNW

Przedmiotem ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków są takie szkody na osobie jak:

• zgon w wyniku nieszczęśliwego wypadku (również szczególny rodzaj zgonu wskutek wypadku komunikacyjnego) oraz
• uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, powodujący uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego.

Ubezpieczyciele oferują również ubezpieczenie z rozszerzonym zakresem o następujące rodzaje wypadków ubezpieczeniowych:

• trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• trwały uszczerbek z progresją wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• poważny uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu,
• złamanie kości, oparzenia lub odmrożenia ciała,
• trwała niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, 
• czasowa niezdolności do pracy lub nauki wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• koszty leczenia – następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• uciążliwe leczenie – następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• pobyt w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• pobyt w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokarmowego,
• pobyt w szpitalu wskutek choroby,
• koszty rehabilitacji - następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• koszty operacji plastycznych – następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• koszty przekwalifikowania zawodowego – następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• koszty wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – następstwa nieszczęśliwego wypadku,
• koszty odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• wstrząśnienia mózgu wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• osierocenia wskutek nieszczęśliwego wypadku,
• pogryzienia przez zwierzęta,
• zdiagnozowania sepsy.

Ubezpieczyciele za dopłatą dodatkowej składki mogą rozszerzyć ochronę ubezpieczeniową na ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Ochroną ubezpieczeniową objęte są nieszczęśliwe wypadki, które wystąpiły zarówno w życiu codziennym jak  i w pracy.

Świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków

Podstawowymi świadczeniami wypłacanymi z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu są przy uszczerbku w wysokości 100% i w wypadku śmierci - pełna suma ubezpieczenia, a w przypadku uszczerbku częściowego - określony procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Umowa ubezpieczenia może przewidywać również wypłatę świadczeń dodatkowych, zróżnicowanych w zależności od umowy. Może to być np.:

• zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
• zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych,
• zwrot kosztów leczenia,
• świadczenia powypadkowe typu assistance na terytorium RP,
• świadczenie w związku z rekonwalescencją ubezpieczonego po jego hospitalizacji z tytułu całkowitego, trwałego inwalidztwa,
• zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, spowodowanej wypadkiem ubezpieczeniowym,
• dieta szpitalna wypłacana za okres hospitalizacji, spowodowanej wypadkiem ubezpieczeniowym.

Limit odpowiedzialności ubezpieczyciela – suma ubezpieczenia

Zakład ubezpieczeń  wypłaca świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jej wysokość zależy od decyzji ubezpieczającego. Ubezpieczyciele oferują różne wysokości sumy ubezpieczenia w zależności od wyboru konkretnego pakietu, oferowanego przez danego ubezpieczyciela. Ze względu na różne rodzaje wypadków ubezpieczeniowych sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na każde ze świadczeń określonych w umowie. Umowa ubezpieczenia może przewidywać, że suma ubezpieczenia ulega każdorazowo zmniejszeniu o wysokość wypłaconego świadczenia aż do jej całkowitego wyczerpania.

W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków suma ubezpieczenia w wysokości wskazanej w polisie jest wypłacana w przypadku 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz śmierci ubezpieczonego. Natomiast określony procent sumy ubezpieczenia jest wypłacany w przypadku uszczerbku na zdrowiu ustalonego w wysokości niższej niż 100% (świadczenie obliczane jest wówczas jako iloczyn sumy ubezpieczenia i trwałego uszczerbku na zdrowiu), np. przy sumie 50 000 zł przy uszczerbku 10% świadczenie wyniesie 5 000 zł.

W niektórych umowach świadczenie odpowiada określonemu procentowi sumy ubezpieczenia ustalonemu zgodnie z zawartą w ogólnych warunkach tzw. tabelą oceny uszczerbku na zdrowiu, która zawiera informacje o rodzajach uszczerbków na zdrowiu objętych ubezpieczeniem oraz o przyporządkowanych im wartościach procentowych sumy ubezpieczenia. W tym przypadku ubezpieczyciel po ustaleniu rodzaju i stopnia uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego przez lekarza, określa wysokość świadczenia na podstawie ww. tabeli. 

Ponadto z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wypłacane są świadczenia dodatkowe, które są zwykle ograniczane tzw. podlimitem w ramach podstawowej sumy ubezpieczenia, np. do 10, 20, 50% jej wartości np. świadczenie dodatkowe w postaci pokrycia kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych może być limitowane określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo, np. do 20% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 4000 zł.

Podstawowe wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w ubezpieczeniu kosztów leczenia

Zakłady ubezpieczeń w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) przewidują określone wyłączenia odpowiedzialności tzn. sytuacje, w których ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia pomimo wystąpienia nieszczęśliwego wypadku, skutkiem którego jest szkoda na osobie wskazana w o.w.u. Do najczęściej stosowanych wyłączeń należą następujące sytuacje, w odniesieniu do wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły:

• w stanie po użyciu alkoholu, w stanie nietrzeźwości albo po użyciu narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii jeśli miało to wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego,
• w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisowo przeciwdziałaniu narkomanii,
• podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem bez uprawnień do kierowania danym pojazdem,
• podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy bez uprawnień do kierowania danym pojazdem, jeżeli brak tych uprawnień miał wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego,
• w wyniku udziału ubezpieczonego w zakładach, bójkach (z wyjątkiem działania w obronie koniecznej) oraz w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub umyślnego samookaleczenia,
• w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia samobójstwa przez ubezpieczonego,
• w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia powstałego w związku z wykonywaniem procedur medycznych bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło leczenia bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego,
• wskutek wyczynowego uprawiania sportu lub wskutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka, z zastrzeżeniem że następstwa wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek wyczynowego uprawiania sportu lub sportów wysokiego ryzyka mogą być przedmiotem ubezpieczenia za opłatą dodatkowej składki,
• w wyniku udziału ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych,
• wskutek katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie,
• wskutek aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego (ryzyka takie może być coraz częściej objęte ochroną ubezpieczeniową za opłatą dodatkowej składki).

Obowiązki ubezpieczonego w przypadku zaistnienia szkody ubezpieczeniowej

Warunki ubezpieczenia zawierają szereg obowiązków nałożonych na ubezpieczającego w przypadku zaistnienia szkody, które są regulowane przez zakłady w zbliżony sposób. Przede wszystkim ubezpieczony ma obowiązek złagodzić skutki wypadku poprzez poddanie się opiece i zaleceniom lekarskim oraz niezwłocznie powiadomić o wypadku zakład ubezpieczeń. Ubezpieczony powinien również przedstawić szczegółowo okoliczności wypadku, przekazać dokumentację medyczną związaną z wypadkiem, współpracować z zakładami opieki zdrowotnej oraz lekarzami, u których się ubezpieczony leczył przy przekazywaniu do zakładu ubezpieczeń dokumentacji z przebiegu leczenia, podjąć aktywną współpracę z zakładem ubezpieczeń w celu wyjaśnienia okoliczności wypadku.

Na co zwracać uwagę wybierając ubezpieczenie NNW?

Przy wyborze ubezpieczenia NNW szczególną uwagę należy zwrócić przede wszystkim na zakres ubezpieczenia (szerszy zakres - obejmujący więcej rodzajów wypadków ubezpieczeniowych gwarantuje nam pełniejszą ochronę). Istotna jest również wysokość sumy ubezpieczenia, która nie powinna być zbyt niska, ponieważ skutki nieszczęśliwych wypadków mogą się wiązać z wysokimi kosztami.